るるーしゅ
なんかさ、薬剤師って腎機能を推定して投与量が問題ないかどうか確認するのってトクベツなことって思っているよね？
うん、確かにそうですね…
メガネ
るるーしゅ
第13回日本薬局学会の特別企画で「腎機能管理のスペシャリストを目指す」という講演があって、白鷺病院の古久保先生が冒頭にこう言ってたのが、とても印象に残っているんだ
腎臓のスペシャリストになってもらいたいわけではありません。
当然のように、腎臓も考えるようになってほしい。
るるーしゅ
日本薬局学会だから対象者は、薬局薬剤師。 マンガでも示しているように薬局薬剤師の中で当たり前に腎機能を考慮して投与量を判断するのは当たり前にできていないからね。 そして「腎機能管理のスペシャリストを目指す」というタイトルの講演の冒頭にこのセリフ、マジでかっこよかった
目次
薬局薬剤師は腎機能を評価して疑義照会をしていない？
2007年に東京都薬剤師会の研修に参加した薬局薬剤師50人のうち、腎機能低下患者の過量投与に関する疑義照会を経験したことがあったのは14名(28%)で病院薬剤師は72%と有意な差があった。
2007年頃の薬剤師にはまだそんな能力はないんじゃないですか、所詮4年制ですよね…
メガネ
つづいて2013年にGoogleFormを用いたアンケート調査でCKD患者の腎機能を評価し投与量の設計をしたことがあるかという問いに対し病院薬剤師は91.5%、薬局薬剤師は54.2%だったという結果でした。
ほう、ただ2007年から2013年で6年間で28%→54%と26%伸びていますので、2019年の今は80%くらいの薬剤師が腎機能評価しているんじゃないですか？
メガネ
るるーしゅ
いや、そんなに出来ていないだろ…
腎機能を評価して投与量を考慮することは特別なことですか？
熊本大学の近藤悠希先生は、2019年10月号（調剤と情報 増刊）の中で、薬剤師の腎機能を考慮した投与量の決定に対して、このような説明している。
現在、慢性腎臓病（CKD)の患者数は1330万人に達し、高齢者の3人に1人はCKDともいわれている。まさに「高齢者をみたら腎機能低下を疑え」といっても過言ではない。またCKD患者の数は12歳以下の小児の数(1260万人）よりも多い。
したがって、腎機能を考慮した医薬品投与量の決定は、小児用量の確認と同様に、薬剤師にとって必須のスキルであるといえる。
確かに、小児の薬は体重聞いて投与量確認するの当たり前ですよね。 でもそれが高齢者になると…
メガネ
どういった患者で腎機能を注意すればいいのか？
でもるるーしゅさん、腎機能の評価って来局患者全員にやっていたら大変ですよ…
メガネ
るるーしゅ
全員にやってたらキリがないのわかる。だから優先順位が高い人からできる範囲内で実施していこう。調剤と情報 2018年 01 月号の近藤悠希先生の記事によると…
- 腎機能低下時に注意が必要な薬剤が処方
- 腎機能低下が疑われる患者
そうやって簡単そうに言っても騙されませんよ。 腎機能低下時に注意が必要な薬剤と言ってもたくさんあるんでしょ？
メガネ
るるーしゅ
まぁ確かに、これは多いかもしれないね
腎機能低下時に注意が必要な薬剤リスト
| 商品名(先発品） | 一般名 | 尿中排泄率 | 副作用 |
|---|---|---|---|
| バルトレックス | バラシクロビル | 80% | 呂律障害、痙攣、精神神経障害 |
| リリカ | プレカバリン | 90% | 傾眠、意識消失、心不全 |
| ガスター | ファモチジン | 80% | 精神錯乱、汎血球減少 |
| メトグルコ | メトホルミン | 85% | 乳酸アシドーシス |
るるーしゅ
まだまだありそうだけど、とりあえずここまで
腎機能低下が疑われる患者
るるーしゅ
腎機能低下が疑われる患者としては、高齢者だね
薬局に来る半数以上は高齢者なんじゃないですか？
メガネ
るるーしゅ
まぁそうなんだけどさ、糖尿病の高齢者やCKD患者によく投与される薬剤がでている患者はしっかりね
- 球形吸着炭
- 沈降炭酸カルシウム
- 炭酸ランタン水和物
- クエン酸第二鉄水和物
- ポリスチレンスルホン酸ナトリウム
- ポリスチレンスルホン酸カルシウム
- 炭酸水素ナトリウム
糖尿病の合併症で有名なのは「し・め・じ」ですよね。
- し：神経障害
- め：糖尿病性網膜症
- じ：腎障害
合併症もこの順番に出てくることが多いとのことなので、糖尿病の罹患歴が長い患者もしくは、糖尿病性網膜症の症状がでている患者に「腎機能落ちてないかな？」と意識しましょう。
腎機能を評価するうえで忘れてはいけないこと
腎機能を評価する方法
薬局で腎機能を評価する際には、クレアチニンを用いることがほとんどですよね。まずは血清クレアチニン値（SCr）ですが、腎機能低下があっても、高齢者の場合は正常範囲内であることが多いです。
したがって、薬物投与量を設定する際は、SCr(mg/dL)だけで判断せず、Cockcroft-Gault式（CG式）による推算Ccr、または推算糸球体濾過量（eGFR）による腎機能評価が必要である。ただし、CG式による推算Ccrは肥満患者では腎機能を過大評価してしまうこと、またJaffe法で測定されたSCrを基準に作成された式であるため、本邦のほとんどの施設で採用されている酵素法で測定されたSCrを用いる際は、実測SCrに0.2を加えて計算する必要がある点に留意する。
| 腎機能評価方法 | 特徴・注意点 |
|---|---|
| クレアチニン・クリアランス （Cockcroft-Gault式） （単位：mL/min/1.73m2） | ・酵素法（本邦での測定法）で測定されたSCrを用いる際は、 実測値に0.2を加えて代入 ・筋肉量が少ない患者では腎機能を過大評価 ・肥満患者では腎機能を過大評価 |
| 標準化eGFR （SCrから算出） （単位：mL/min/1.73m2） | ・個々の患者の体格は考慮しない式のため、薬剤投与量設定には 適さない場合が多い ・筋肉量が少ない患者では腎機能を過大評価 |
| 個別化eGFR （SCrから算出） （単位：mL/min） | ・薬剤投与量設定に適している ・筋肉量が少ない患者では腎機能を過大評価 |
| 標準化eGFR （シスタチンCから算出） （単位：mL/min/1.73m2） | ・個々の患者の体格は考慮しない式のため、薬剤投与量設定には 適さない場合が多い ・筋肉量の影響を受けない ・HIV感染、甲状腺機能異常、シクロスポリンなどの薬剤投与の 影響を受ける可能性がある |
| 個別化eGFR （シスタチンCから算出） （単位：mL/min） | ・薬剤投与量設定に適している ・筋肉量の影響を受けない ・HIV感染、甲状腺機能異常、シクロスポリンなどの薬剤投与の 影響を受ける可能性がある |
るるーしゅ
CKDステージを把握する際は標準化eGFR、薬剤投与量設定に用いる際には個別化eGFRを用いることが多いと思います。
腎機能を計算する際には、上記の日本腎臓病薬物療法学会にて計算するといいと思います。
- 腎機能低下時に注意が必要な薬剤が処方
- 腎機能低下が疑われる患者
るるーしゅ
リスクの高い患者さんの場合には、腎機能に基づいた処方監査を実施しましょう
腎機能を評価するだけにならないように
最後に腎機能を評価するうえで忘れてはいけないことをお伝えいたします。
それは腎機能を評価し、投与量を考慮することは方法に過ぎないことです。腎機能を評価し投与量を決めることが目的にならないようにしましょう。
んー、これってどういう意味ですか？
メガネ
るるーしゅ
患者を見ないで、腎機能だけで投与量調節して、「俺、デキる」みたいになることだね
- Kondo, Yuki, et al. “Awareness and current implementation of drug dosage adjustment by pharmacists in patients with chronic kidney disease in Japan: a web-based survey.” BMC health services research 14.1 (2014): 615.
- 竹内裕紀, et al. “1. 透析患者の中毒性副作用の実態.” 日本透析医学会雑誌 43.1 (2010): 38-40.
- 近藤 悠希「検査値がわからない!」ところから始める! 処方監査に必ず活かす! 実践! 腎機能チェック(第1回)薬局で腎機能と薬剤チェックに取り組むための第一歩 : これまでと処方監査の視点を変え