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ぼくのかんがえたさいきょうの薬学的臨床推論”頭痛を訴える方にはとりあえずロキソニンプレミアム?”

本内容は薬剤師・登録販売者を対象としています。一般の方が読むと誤解する恐れがあるため読まないようにお願い致します。

今後の薬局には、処方箋応需のみならずファーストアクセスの場としても期待されています。そのため、多くの薬局ではロキソプロフェン、アセトアミノフェン、イブプロフェンなどの鎮痛剤を常備してあるのではないでしょうか。

今回は、頭痛を訴えて市販薬を求める方への対応をわたしなりにまとめましたので参考にしていただければ幸いです。

ぼくのかんがえたさいきょうの薬学的臨床推論(頭痛編)

まず最初に、この記事では具体的にどんなことを解説するのかと、頭痛の臨床推論を実施する際の心構えを紹介します。

具体的な内容としては、頭痛を訴えて市販薬もしくは銘柄指定で来る方に、①適切に情報収集し、その情報から②適切な臨床判断し、薬剤師(登録販売者)として③適切な対応(受診勧奨や薬剤選択)をすることです。

そして、上を実践する上での心構えは以下の4つを忘れないようにしましょう。

POINT
  • 大体、緊張性頭痛なんだけど、それを一旦引っ込めて曇りなき眼で見定め、決めること
  • 頭痛でイライラしているケースも多いので、ダラダラと質問せずにテキパキと対応すること
  • やばいかもしれない頭痛は無理しないこと(オーバートリアージでOK)
  • ロキソニンSプレミアムをロキソニンSの上位互換と思わないこと

頭痛を訴える方に絶対避けたいこと

それでは頭痛への対応なのですが、まず薬剤師(登録販売者)として絶対避けたいことは致命的な頭痛をスルーしてしまうことだと思います。

「頭が痛いんです」と言われて、「ロキソニン飲んで様子見てください」と対応した結果、その方の症状が悪化し入院(死亡)などというケースは想像したくもないですよね。

頭痛を訴える方の9割は一次性頭痛で緊張性頭痛や片頭痛ですが、ごくまれに危険な頭痛の方も歩いて薬局やドラッグストアに来るかもしれません。

適切に対応するためには、薬局・ドラッグストアで対応できるもの、できないものをしっかりと分けておく必要があります。

一次性頭痛片頭痛
緊張型頭痛
群発頭痛
感冒に伴う頭痛
二次性頭痛くも膜下出血
脳内出血
髄膜炎
脳腫瘍
慢性硬膜下血腫
低髄圧症候群
その他帯状疱疹
副鼻腔炎
高血圧性脳症
緑内障発作
後頭神経痛
側頭動脈炎
薬剤性
薬学管理に生かす臨床推論より(一部改変)

上記はよく見る一次性、二次性の頭痛分類です。薬局・ドラッグストアで対応可能な頭痛は、片頭痛の一部、緊張性頭痛風邪による頭痛だと思います。

一次性頭頭痛は、頭痛の原因となる基質性疾患がないもの→緊急度は低いです。9割以上
それに対して二次性頭痛は頭痛の原因となる疾患があるもので命にかかわることがあるので見逃しちゃダメです。

くも膜下出血脳出血髄膜炎緑内障発作側頭動脈炎は見逃してしまった際に健康被害がでるため、めちゃくちゃ注意しましょう。(その他にもまずいものありそうですが私が持っている書籍にのっていなかったので)

見逃したらやばいやつを知っておく

薬局・ドラッグストアで対応可能な頭痛は軽度の片頭痛緊張性頭痛風邪による頭痛なので、これらに詳しくなればいいかと思いますが、やっぱり見逃すとやばい奴らにもある程度詳しくなっていたほうが除外する際の安心感が違いますよね。

くも膜下出血

約8割の方が突然の激しい頭痛を訴える、見逃した際は致死率約50%、社会復帰率約50%

L(Location)(部位)後頭部~側頭部
Q(Quality)(性状)強く締め付けられる
割れそうな
Q(Quantity)(程度) 今までにない痛み
T(Timing)(時間と経過)突然
S(Setting)(状況)
F(Factor)(寛解・憎悪因子) 血圧をあげる行為
A(Associated manifestation)(随伴症状)嘔気・嘔吐、意識障害、けいれん

脳出血

リスク因子は、高血圧や糖尿病、タバコ、見逃した際は麻痺やけいれん、出血の範囲によっては死亡

L(Location)(部位)出血部位による
Q(Quality)(性状)
Q(Quantity)(程度)今までにない痛み
T(Timing)(時間と経過)突然
S(Setting)(状況)
F(Factor)(寛解・憎悪因子)血圧をあげる行為
A(Associated manifestation)(随伴症状) 嘔気・嘔吐、意識障害、
けいれん、麻痺

髄膜炎

項部硬直、発熱、意識障害(古典的3徴)がそろうのは約3分の2であるが、95%以上の髄膜炎患者に上記2つ以上の症状がある。見逃した場合、致死率5~20%,後遺症は10~30%。

L(Location)(部位)全般
Q(Quality)(性状)頭重感
Q(Quantity)(程度)
T(Timing)(時間と経過)徐々に
S(Setting)(状況)徐々に悪化
F(Factor)(寛解・憎悪因子)(光で悪化する人も)
A(Associated manifestation)(随伴症状)発熱、項部硬直、意識障害
けいれん、皮疹

緑内障発作

急性閉塞隅角性緑内症の家族歴、60歳以上、女性がリスク因子、見逃した場合は失明のリスク。

L(Location)(部位)眼球の奥
Q(Quality)(性状)目の奥が押されるような
痛み
Q(Quantity)(程度)
T(Timing)(時間と経過)突然
S(Setting)(状況)
F(Factor)(寛解・憎悪因子)散瞳効果のある薬剤
A(Associated manifestation)(随伴症状)視野障害

側頭動脈炎

L(Location)(部位)後頭部~側頭部
Q(Quality)(性状)拍動性
Q(Quantity)(程度)
T(Timing)(時間と経過)持続性もしくは間欠性
S(Setting)(状況)
F(Factor)(寛解・憎悪因子)咀嚼
こめかみの血管抑えると痛み
A(Associated manifestation)(随伴症状)視野障害、発熱

症候別”見逃してはならない疾患”の除外ポイント、本当に使える症候学の話をしようを参考に作成

るるーしゅ

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下記のチェックで引っかかったら、受診勧奨でいいと思う

  1. 突然の頭痛
  2. 今までに経験したことのない頭痛
  3. いつもと様子の異なる頭痛
  4. 頻度と程度が増していく頭痛
  5. 50歳以降の初発の頭痛
  6. 神経脱落症状を有する頭痛※
  7. がんや免疫不全の病態を有する患者、妊婦の頭痛
  8. 精神症状を有する患者の頭痛
  9. 発熱・項部硬直・髄膜刺激症状を有する頭痛
  10. Valsalva手技で増悪、体位で変換する頭痛

ジェネラリストのための内科外来マニュアルより

※神経脱落症状を有する頭痛は、手足の動かしにくさや痺れなどの神経症状や視力障害を伴う場合。

薬局・DSで対応可能な頭痛について

薬局、ドラッグストアで対応可能な頭痛の見極め方ですが風邪を伴う頭痛はそこまで難しくないかと思います。頭痛に随伴して風邪症状(鼻水、のどの痛み、咳、発熱)、周りの人の風邪症状の有無などで判断可能かと思います。

緊張性頭痛と片頭痛ですが、これはどちらも販売する医薬品は一緒だと思いますのでしっかりと鑑別できる必要はないかと思います。ただ片頭痛の場合は、対応できるのは軽症~中等症の場合で、それ以上の場合は今は片頭痛の治療薬も進歩していますので受診勧奨という対応が望ましいと思います。

前兆のない片頭痛の診断基準(国際頭痛分類第3版)

A. B~Dを満たす頭痛発作が5回以上ある
B. 頭痛発作の持続時間は4~72時間(未治療もしくは治療が無効の場合)
C. 頭痛は以下の4つの特徴の少なくとも2項目を満たす
① 片側性
② 拍動性
③ 中等度~重度の頭痛
④ 日常的な動作(歩行や階段昇降)などにより頭痛が増悪する.あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
D. 頭痛発作中に少なくとも以下の1項目をみたす
① 悪心または嘔吐(あるいはその両方)
② 光過敏および音過敏
E. ほかに最適なICHD-3の診断がない

るるーしゅ

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とはいえ、これはなかなか難しいですよね。というわけで簡易的なスクリーニングの質問があります。

  1. 過去、3カ月に1日でも頭痛で仕事や勉強を制限しないことがあったか?
  2. 悪心や胃のむかつきを感じたことがあるか?
  3. (頭痛がないときより)光が煩わしいと感じるか?

Lipton, Richard B., et al. “A self-administered screener for migraine in primary care: the ID migraine™ validation study.” Neurology 61.3 (2003): 375-382.より

上記の質問で”はい”が2つ以上なら感度81%特異度75%とのことです。

片頭痛なら片側が痛いではダメなんですか?

メガネ

メガネ

るるーしゅ

るるーしゅ

片頭痛で片側のみの痛みの方は60%、緊張性頭痛でも30%は片側らしいので、参考程度って感じだろうね

その他にも片頭痛の方の痛みの特徴の心臓の鼓動に合わせた頭痛は、50%程度にしかない。また頭痛の予兆の閃輝暗点は30%程度にしか起きない。

調剤と情報,2017.5,薬剤師的臨床推論活用術 頭痛編より

るるーしゅ

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あと、片頭痛の場合、こめかみの血管を抑えると痛みが軽減する場合もあるみたい。

頭痛の重症度は?

ガイドラインでは頭痛の重症度は軽症(日常生活への支障がない)中等症(日常生活、学業、仕事に影響がある)重症(日常生活ができない・仕事、学校にいけない、寝込む)に区分されています。

中等症でも月に回数が5回以上や重度の場合は、予防薬の投与が必要だったりするかもしれないので受診勧奨が望ましいと思います。(薬物乱用頭痛を招いてしまうかもしれませんし)

テキパキと質問していきましょう

薬局・ドラッグストアで出会う頭痛の背景知識はこの辺にして、頭痛を訴える患者に対して確認すべき項目を考えていきましょう。

頭痛でイライラしているかもしれないので聞くことが冗長にならないようにテキパキと確認していきましょう。

これまで何度も、頭痛を繰り返していますか?

初発の頭痛なのか、それとも頭痛持ちなのかの確認ですね。いつもの頭痛なら一次性頭痛の可能性が高いので安心できますね。初発と言われたら、年齢が50歳以上の方には受診勧奨しましょう。もしくは40歳以上で高血圧や喫煙などがある人も受診勧奨でいいかと思います。

これまでの頭痛と痛み方や痛みの強さは同じですか?

頭痛持ちの人はくも膜下出血や脳出血を起こさないわけではないので、いつもの頭痛と同じかなどを確認しましょう。「痛みは人生のなかで最悪」と言ったら受診勧奨しましょう。6人に1人がくも膜下出血だったというエビデンスがありますので(PMID: 9737490)

何をしている時に、頭痛が起こり始めましたか?

突然発症かどうかを確認したいための質問です。突然起こりましたか?と質問すると「はい」と回答する方が多いのでこのような質問にしています。

突然、発症の場合は覚えていることが多いようです。尚、突然発症の場合は、 6人に1人がくも膜下出血だったというエビデンスがありますので受診勧奨です。(PMID: 26372340←孫引きで中身は読めてません)

頭痛が始まったときと今とではどちらが痛いですか?

頭痛の症状が悪化していないかの確認です。頭痛が悪化してきていると受診勧奨したほうがいいと思います。

るるーしゅ

るるーしゅ

最悪の頭痛突然発症、頭痛増悪、この3つは怖いのでチェックしましょう。

妊婦の場合は、上記とは別に妊娠高血圧、子癇発作、HELLP症候群なども考慮する必要あるので受診勧奨がいいと思います。

あと髄膜炎を否定したいので発熱や項部硬直を確認するのも必要だと思います。随伴症状を確認することで一次性頭痛もより鑑別しやすくなると思います。

学管理に生かす臨床推論より作成

医薬品はなにを販売するか?

薬局・ドラッグストアで対応可能となった場合に、OTC医薬品としてどの商品を販売するか考えていきます。

まずは西洋薬で考えていくと、大きく4つの成分が候補に挙がるかと思います。

  • アセトアミノフェン
  • ロキソプロフェン
  • イブプロフェン
  • アスピリン
  • イソプロピルアンチピリン
  • エテンザミド

イソプロピルアンチピリン、エテンザミドについては頭痛のガイドラインでも言及されていなく、また質の高いエビデンスもないためあえてこの鎮痛成分を選択する必要性は乏しいと思います。

胃腸障害などのリスクを考えると、アセトアミノフェンを提案したいのですが、残念ながら市販されている製品は1錠あたり300㎎のため、薬の効果だけではあまり改善が見込めないため推奨しづらいところです。(痛みにはプラセボ効果もよく働くので購入者との関係性やテクニックなどを使えばアリかもしれません)

そのため、ロキソプロフェン、イブプロフェン、アスピリンがいいと思います。アスピリンに関してはAAC(アスピリン・アセトアミノフェン・カフェイン)の合剤処方も有用というエビデンスもあるため選択肢としてはあがってきます。

片頭痛患者にアスピリン500㎎、アセトアミノフェン500㎎、カフェイン130㎎のAAC処方とイブプロフェン400㎎およびプラセボを比較した研究では、AACとイブプロフェンがプラセボより有意に改善、またAACのほうがイブプロフェンより早く聞いたというエビデンスがあります。(PMID:16618262、24733408)

ただ日本で発売しているAAC処方では、アセトアミノフェンは300㎎なのでどう考えるかは悩ましい所ですが、日本で発売しているイブプロフェンが200㎎であることを考えるとAAC処方であるエキセドリンA錠(アスピリン500㎎、アセトアミノフェン300㎎、カフェイン120㎎)はイブプロフェン製剤より有効ではないかと思います。

ただイブプロフェン製剤も早く溶けるような仕組みになっているものは200㎎でも400㎎と同様であったという報告もあるため、イブプロフェンが液状に溶けているリングルアイビーもいいのではないかと思ってます。(実際に早く効くのか不明ですが、そういう文脈でプラセボ効果も出せそうな気もしますし)(PMID:23969325)

ロキソニンSにも質の高いエビデンスはないのですが、頭痛のガイドラインでも紹介されていますので問題なしとしたいです。

るるーしゅ

るるーしゅ

僕が選ぶ鎮痛薬はこれだ!!(異論は認めます)

  • エキセドリンA錠(MOHに注意)
  • リングルアイビー
  • ロキソニンS

NSAIDs販売する際には、腎障害を起こさないように注意する必要があるかと思います。もし血圧の薬などを飲んでいたらTriple Whammy(RAS系阻害薬と利尿薬)にならないように注意する必要があります。(あと活性型ビタミンD製剤でQuadruple whammyにも注意)この場合は、アセトアミノフェンを販売するか、使用するとしても1日3回とか飲まないように指導する必要があるかと思います。

催眠鎮静剤含有のものは?

市販薬では、催眠鎮静剤である アリルイソプロピルアセチル尿素ブロモバレリル尿素があたかも通常品の上位互換のような名称で販売されています。(例: ロキソニンSプレミアム、イブクイック頭痛薬DX、バファリンプレミアム)

これらの成分は,解熱鎮痛薬の効果を高める目的で配合されているようですが、配合されていることによって実際に鎮痛効果が高まるかどうかを質の高いエビデンスはありません.

またロキソニンSプレミアムに含有されているアリルイソプロピルアセチル尿素は、固定薬疹の報告も多く上がっています。 アリルイソプロピルアセチル尿素はブロモバレリル尿素とともに催眠鎮静剤であり、依存性の懸念があるため、通常の鎮痛剤の上位互換みたいな位置づけと誤解されそうな名称には注意が必要ではないかなと思います。

るるーしゅ

るるーしゅ

一次性頭痛の7割は受診していないらしいので、適切なトリアージの実施が必要だよね

つづいて漢方薬ですが、頭痛のガイドライン2021で紹介されているものは以下の5つです。

  • 呉茱萸湯
  • 桂枝人参湯(市販はなさそう)
  • 釣藤散
  • 五苓散
  • 葛根湯

NSAIDsを使いづらい場合などに、うまく使えればいいかと思います。ただお値段高いですので注意しましょう。

るるーしゅ

るるーしゅ

とりあえずこんなところで、ここまでのところは薬剤師・登録販売者なら全員当たり前にできるようになってほしいなと思います。

なんかすごい煽り文句だからクリックしちゃったって方いると思います。

不安を煽ってごめんなさい。ただ本当に、若い薬剤師の方が自分の働き方について本気で考えてほしいと思っています。

何故だと思いますか?

薬剤師免許だけでは生き残れない時代が目の前にきているからです(涙)。

いまだに子ども(主に女の子)のなりたい職業の上位で薬剤師が挙がってて、パートや派遣でも高給取りだし安定している職業だと思われていますが、過去の話です。

現在は都市部を中心に買い手市場にシフトしており、都市部限定の場合、新卒の薬学生ですら入社が厳しい状況まできています。もちろん都市部での薬剤師派遣の案件も減少しています。

現状及び今後の薬局業界については下記の記事を読んでいただけると理解できると思います。

ただこのような情報を伝えると、こう思う方もいるかもしれません。

「買い手市場なら、転職とか考えずに今のままでいよう」

この考え方、注意したほうがいいです。業界が大きく変化している中で、何も考えずに変わらないという選択肢をするのもリスクがあります。

ただ人間には現状維持バイアスというのがあり、変化を嫌います。

るるーしゅ

るるーしゅ

マジで将来のこと考えたほうがいいよ

上記の過去・現在・未来を意識して、自分で振り返ってみてください。また可能であれば、自己評価だけではなく他者(同僚でも上司でも)からもフィードバック受けてみてください。

るるーしゅ

るるーしゅ

自己評価が高すぎても、低すぎてもダメですからね。
自己評価と他者からの評価のズレが少ないほど、ちゃんと自分のことを分かっている薬剤師です。

そして、将来のことを考えるなら、プロの視点での評価も受けてみましょう。

プロの視点って?と思うかもしれませんが、医療業界に精通していて、業界としてどのような人材が求められているのか詳しいのは転職エージェントの方です。

上記2社が超大手(大体みんな勧めているとこなので利用者も多い)ですし、無料でキャリア相談にもっていただけますのでおすすめです。
転職エージェントの中でも数えるほどしか取得していない優良事業者を取得していますので、無理な転職への圧力もないはずです。(コミュ障でも大丈夫です)

信頼できる転職エージェントは、「キャリアは中長期的に考えるもの」という認識を持っています。つまりキャリア相談だけでも全然迷惑じゃないですから安心してください。

るるーしゅ

るるーしゅ

登録の際に、希望の働き方の選択もあるので、転職しろ~の圧力がすごいかと思うけど大丈夫よ。

むしろ急いで転職させようとする転職エージェントいたら無能なので、担当者変えてもらうといいです。

るるーしゅ

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アラフォーの薬剤師です。
若手薬剤師がもっと活躍できるようにタメになる知識や心構えなどを伝えていきます。
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