慢性腎臓病（CKD）の評価と管理の新基準｜KDIGO 2024ガイドライン解説

慢性腎臓病（CKD）は世界的な健康課題であり、早期発見と適切な治療管理が患者の予後を大きく左右します。2024年に改訂されたKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）の臨床診療ガイドラインは、28の推奨事項と141のプラクティスポイントを含む包括的な内容となっています。本記事では、薬剤師および医療従事者が知っておくべきKDIGO 2024ガイドラインの詳細について、エビデンスレベルと共に解説します。

CKDの新しい評価アプローチ

CGAクラシフィケーションの再確認

KDIGO 2024では、CGA（Cause：原因、GFR：糸球体濾過量、ACR：アルブミン・クレアチニン比）の分類概念が引き続き強調されています。特に、尿中アルブミン・クレアチニン比（uACR）測定の重要性が再認識されており、世界の集団研究でもuACRの測定率が約1/3にとどまっている現状が指摘されています。

プラクティスポイント1.1.1.1（表1）では、CKDリスクがある患者、またはCKDと診断された患者に対して、GFR評価とともに尿アルブミン測定を行うことが推奨されています。これは高血圧、糖尿病、多臓器疾患、腎毒性薬物への曝露リスクがある患者に特に重要です。

ポッポ先生

尿中アルブミン検査は簡単に実施できるのに、実際の臨床では見落とされがちです。この検査はCKDの早期発見だけでなく、心血管イベントや全死亡のリスク予測にも有用なバイオマーカーです。eGFRが正常範囲内でも、アルブミン尿があれば腎機能低下リスクは約2倍になります。

シスタチンCを用いたGFR評価の詳細

推奨1.1.2.1（1B）では、CKDリスクのある成人において、クレアチニンに基づく推算GFR（eGFRcr）を使用し、シスタチンCが利用可能な場合はクレアチニンとシスタチンCの両方に基づくGFR（eGFRcr-cys）を使用することが推奨されています。

この推奨の根拠となる研究データでは、クレアチニンまたはシスタチンCのみに基づく式と比較して、両方のマーカーを組み合わせた式が最も一貫して高い精度でゴールドスタンダード（測定GFR）に近いことが示されています。

北米と欧州の一般集団コホートと臨床集団における大規模研究では：

• eGFRcr-cysは測定GFRの±30%以内に約90%の精度で収まる（P30値90%）
• この精度はブラジル、コンゴ、パキスタン、シンガポール、日本、中国などの多様な集団でも確認されている

推奨1.2.2.1（1C）では、eGFRcrの精度が低い可能性がある臨床状況でGFRが臨床判断に影響する場合、eGFRcr-cysの使用が推奨されています。

シスタチンCを用いるべき具体的な臨床状況（表2詳細）

身体的特徴と筋肉量変化の影響：

• 摂食障害（生物学的要因によるSCr低下）
• 極端なスポーツ/運動/ボディビルダー（筋肉量増加）
• 膝上切断（筋肉量減少）
• 脊髄損傷による対麻痺/四肢麻痺（筋肉量減少）
• クラスIII肥満（BMI>40または>35 kg/m²）（SCrとSCysの両方に影響）

生活習慣要因：

• 喫煙（シスタチンCの生物学的要因に影響）
• 低タンパク質食/ケトン食/ベジタリアン食（クレアチニンの生物学的要因に影響）
• 高タンパク質食・クレアチンサプリメント（クレアチニンの生物学的要因に影響）

CKD以外の疾患影響：

• 栄養失調（慢性疾患による生物学的要因への影響）
• がん（慢性疾患による生物学的要因への影響）
• 心不全（慢性疾患による生物学的要因への影響）
• 肝硬変（慢性疾患による生物学的要因への影響）
• 異化消耗性疾患（結核、AIDS、血液悪性腫瘍など）
• 筋萎縮性疾患

薬剤の影響：

• ステロイド（同化、ホルモン）
• 尿細管分泌の減少を引き起こす薬剤
• 腎外排泄を減少させる広域スペクトル抗生物質

シスタチンCが優れているなら、クレアチニンは不要になるのですか？

オカメインコ

ポッポ先生

いいえ、両方のマーカーには長所と短所があります。クレアチニンは筋肉量などの影響を受けやすい一方、シスタチンCは喫煙、慢性炎症、肥満、がん、化学療法、甲状腺機能、グルココルチコイド過剰などの影響を受けます。両方を組み合わせることで、それぞれの弱点を補い合って、より「真の」GFR値に近い推定が可能になるのです。

ポイントオブケアテスト（POCT）の活用

推奨1.4.1（2C）では、検査室へのアクセスが限られている場合や、診療時点での検査が臨床経過を促進する場合、クレアチニンと尿アルブミン測定にPOCTを使用することが提案されています。

この推奨の根拠となる研究では、eGFRと血清クレアチニンの診断精度、ならびにPOCTクレアチニン検査と検査室ベースの検査との相関性とバイアスに関する54の研究のシステマティックレビューが参照されています。ウガンダの小児集団における追加研究も含め、これらのデバイスはすべて、低いeGFRレベルでも許容できる精度を示しています。

POCTのメリットとリミテーション：

• メリット：検体輸送の回避、最小限のサンプル量、簡単な分析プロセス、即時結果
• 適用場所：プライマリケア、コミュニティクリニック、農村部
• 注意点：検査室テストよりも精度が低い可能性があり、定期的な校正が必要

個別化されたCKD腎不全リスク評価

腎不全リスク予測式の使用

推奨2.2.1（1A）では、CKD G3〜G5の患者において、外部検証されたリスク予測式を使用して腎不全の絶対リスクを推定することが推奨されています。

最も検証されているのは「Kidney Failure Risk Equation」で、カナダの8,400人を対象に開発され、60以上のコホートと30カ国の200万人以上で外部検証されています。この式は患者の性別、年齢、uACR、eGFRを使用して、eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満の患者における2年および5年の腎代替療法が必要な腎不全の確率を推定します。

リスク閾値を用いた臨床判断

プラクティスポイント2.2.1〜2.2.3（表1）では、以下のリスク閾値が提案されています：

1. 腎臓専門医への紹介：5年腎不全リスク3〜5%
2. 多職種ケア導入：2年腎不全リスク>10%
3. 腎代替療法準備（透析アクセス計画や移植紹介など）：2年腎不全リスク>40%

これらのリスク閾値は、eGFRのみに基づく従来のアプローチから、個別化されたリスクベースのアプローチへの移行を表しています（付録図1）。

ポッポ先生

この個別化リスクアプローチの導入により、例えばeGFRが同じでもアルブミン尿の程度や年齢などによってリスクが異なる患者さんに、より適切なケアを提供できるようになります。特に医療資源が限られた地域では、高リスク患者の優先的ケアに役立ちます。

CKD進行遅延と合併症管理の最新戦略

SGLT2阻害薬の適応拡大

推奨3.7.1（1A）では、2型糖尿病、CKD、eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²の患者にSGLT2阻害薬による治療が推奨されています。

推奨3.7.2（1A）では、以下の条件を満たす成人CKD患者にSGLT2阻害薬が推奨されています：

• eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²かつuACR ≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）
• または、アルブミン尿の程度にかかわらず心不全がある場合

推奨3.7.3（2B）では、eGFR 20〜45 mL/min/1.73 m²かつuACR <200 mg/g（<20 mg/mmol）の成人にSGLT2阻害薬が提案されています。

これらの推奨は、複数の大規模プラセボ対照ランダム化試験に基づいています。特に、13試験90,000人以上を含む共同メタ解析では、SGLT2阻害薬割り当て群で腎疾患進行リスクが37%、急性腎障害リスクが23%減少したことが示されています。

SGLT2阻害薬の臨床使用に関する重要ポイント：

• 継続基準（プラクティスポイント3.7.1）：SGLT2阻害薬を開始した場合、eGFRが20 mL/min/1.73 m²を下回っても、忍容性がある限り、または腎代替療法が開始されるまで継続することは妥当である
• 一時中止条件（プラクティスポイント3.7.2）：長期絶食、手術、重篤な内科的疾患（ケトーシスリスクが高まる可能性がある場合）の間はSGLT2阻害薬を一時的に中止することは妥当である
• モニタリング（プラクティスポイント3.7.3）：SGLT2阻害薬の開始や使用によってCKDモニタリングの頻度を変更する必要はなく、開始時のeGFRの可逆的な低下は一般的に治療中止の適応ではない

EMPA-KIDNEY試験は、尿中アルブミン・クレアチニン比（uACR）<200 mg/g（<20 mg/mmol）のCKD進行リスクのある患者におけるSGLT2阻害薬の効果を評価した重要な試験でした。その結果、uACRの状態によって主要アウトカムへの効果に交互作用が認められました（傾向 P=0.02）。アルブミン尿レベルが高い患者でカテゴリ的アウトカムへの相対効果がより大きい傾向が示されました。

SGLT2阻害薬のクラス効果はあるのでしょうか？特定の薬剤を選ぶ基準はありますか？

オカメインコ

ポッポ先生

大規模メタ解析ではSGLT2阻害薬のクラス効果が示唆されています。エンパグリフロジン、ダパグリフロジン、カナグリフロジンなどの主要薬剤間で効果に大きな差は見られていません。薬剤選択は各国の承認状況、保険適用、患者特性（肝機能、腎機能など）、併用薬、副作用プロファイルなどを考慮して行うことが望ましいでしょう。

高尿酸血症の管理

推奨3.14.1（1C）では、CKDと症候性高尿酸血症のある患者に対して尿酸降下療法が推奨されています。

アメリカリウマチ学会によると、疾患性痛風、痛風による放射線学的損傷、または頻繁な痛風発作がある患者（一部にCKD患者も含む）における尿酸降下に強いエビデンスがあります。

推奨3.14.2（2D）では、CKD進行遅延のために無症候性高尿酸血症のあるCKD患者に尿酸降下薬を使用しないことが提案されています。

観察研究では血清尿酸値の上昇がCKD進行に関連することが示唆されていますが、2017年のコクランシステマティックレビューではその症状がない場合の治療をサポートするデータはありませんでした。それ以降、CKDを持つ無症候性高尿酸血症患者における腎臓利益に焦点を当てた3つの大規模重要なランダム化比較試験（FEATHER試験、Saag研究、Tanaka研究）がいずれも否定的な結果を示しています。

脂質管理：スタチン療法

推奨3.15.1.1（1A）では、50歳以上で透析や腎移植を受けていないeGFR <60 mL/min/1.73 m²（G3a〜G5）の成人に対して、スタチンまたはスタチン/エゼチミブ併用療法が推奨されています。

推奨3.15.1.2（1B）では、50歳以上でeGFR ≥60 mL/min/1.73 m²（G1〜G2）のCKD成人に対してスタチン治療が推奨されています。

推奨3.15.1.3（2A）では、18〜49歳の透析や腎移植を受けていないCKD成人で、以下のいずれかを有する場合にスタチン治療が提案されています：

• 冠動脈疾患（心筋梗塞または冠血行再建術）
• 糖尿病
• 虚血性脳卒中の既往
• 推定10年冠動脈死または非致死的心筋梗塞発生率>10%

これらの推奨はKDIGO脂質管理ガイドラインに沿ったもので、CKDによる心血管疾患リスク増加を考慮しています。急性冠症候群を呈するCKD患者において、このような効果的治療が十分に活用されていないことが報告されています。

透析患者にはスタチンの推奨がないようですが、なぜでしょうか？

オカメインコ

ポッポ先生

透析患者に関しては、複数の大規模RCT（AURORA試験やSHARP試験など）でスタチン療法の主要心血管イベントに対する有意な効果が示されませんでした。末期腎不全では動脈硬化症以外の要因（心筋線維症、突然死、不整脈など）が心血管イベントに大きく寄与しており、スタチンの効果が限定的なのかもしれません。したがって、透析開始前の早期段階でのスタチン導入がより重要といえます。

CKD管理のホリスティックアプローチ

KDIGO 2024ガイドラインでは、付録図2に示されるようなCKD治療とリスク修正のための包括的アプローチが提案されています。

生活習慣介入

• 健康的な食事
• 身体活動
• 禁煙
• 体重管理

一次薬物療法（大多数の患者向け）

1. SGLT2阻害薬：透析または移植まで継続
2. 収縮期血圧<120 mmHgを目標：最大耐容量のRAS阻害薬（高血圧がある場合）
3. スタチンベースの療法：中〜高強度スタチン

合併症のための標的療法

• 糖尿病患者の血糖管理（KDIGO糖尿病ガイドラインに従う）
• 糖尿病患者における非ステロイド性MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
• 利尿薬やジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（個別の血圧目標達成のため）
• 臨床的ASCVDに対する抗血小板薬
• 貧血、CKD-MBD（慢性腎臓病-ミネラル・骨代謝異常）、アシドーシス、カリウム異常の管理

ポッポ先生

これらの介入を総合的に適用することで、単一の治療法よりもさらに大きな効果が期待できます。例えば、SGLT2阻害薬とRAS阻害薬の併用、さらに生活習慣改善を組み合わせることで、腎保護効果が増強されるでしょう。また、治療計画は3〜6カ月ごとに定期的にリスク因子を再評価することが推奨されています。

ガイドラインの限界と今後の課題

KDIGO 2024ガイドラインは包括的ですが、いくつかの限界も認識されています：

1. エビデンスギャップ：診断検査戦略、最適な治療の組み合わせとタイミング、意思決定、ケアプロセスに関するエビデンスの不足
2. 臨床試験参加の拡大必要性：高齢者、若年者、妊婦・授乳中の女性、進行したCKD患者など、これまで除外されてきた集団の参加拡大が必要
3. 心血管薬物試験におけるCKD代表性の低さ：2000年以降、心血管薬物試験からのCKD患者の除外は66%から79%に増加
4. 研究フォーカスの改善：CKDの原因、性別、ジェンダー、年齢、社会経済的状況、uACRなどを十分に考慮した研究の必要性
5. 新しい研究デザインの活用：因果推論技術などの新しい科学的方法の検討と推奨

これほど包括的なガイドラインでも、まだ解決すべき課題がたくさんあるのですね。

オカメインコ

ポッポ先生

その通りです。医学は常に発展し続ける分野ですから、今回のガイドラインも今後の研究によってさらに進化していくでしょう。特に個別化医療や精密医療の考え方が進む中で、より患者一人ひとりに最適な治療法を選択できるエビデンスが蓄積されることを期待しています。

資源の限られた環境での適用

ガイドラインで推奨される診断法、治療法、戦略の多くは、資源が豊富な環境でのみ実行可能です。WGは低・中・高資源国の代表者の視点を統合し、一部の地域でのケアへのアクセスの制限を認識しています。ガイドラインは世界的な不平等に対する意識を高め、すべての人のより良い腎臓の健康を促進するためのエビデンスベースを強調しています。

まとめ：KDIGO 2024ガイドラインの主要変更点

KDIGO 2024ガイドラインの重要なエビデンスベースの推奨は以下の通りです：

1. GFR評価におけるシスタチンCの活用増加：特にクレアチニンとシスタチンCを組み合わせたeGFRcr-cysの形式で、GFR値の精度向上
2. リモート地域でのPOCT：検査室アクセスが限られた環境での早期発見促進
3. 腎不全予測のための個別化リスクベースアプローチへの移行：検証済み予測式の使用による治療とケア計画の個別化
4. 糖尿病の有無にかかわらずCKD患者へのSGLT2阻害薬：腎不全、急性腎障害、心不全入院リスクの大幅な減少
5. 症候性高尿酸血症のみへの尿酸降下療法：無症候性高尿酸血症に対するCKD進行遅延効果の不足
6. 50歳以上のCKD患者へのスタチン使用：心血管リスク低減のための脂質管理の重要性

これらの推奨事項は、日々の臨床実践における患者ケアの質向上、そして最終的には腎臓および心血管アウトカムの改善に貢献するでしょう。

参考資料

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• Madero M, Levin A, Ahmed SB, et al. Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2024 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. doi:10.7326/ANNALS-24-01926
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• Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al; The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2023;388:117-127.