エンシュア等の保険給付見直し、2026年6月スタート予定――薬局薬剤師が押さえるべき論点と実務対応

2026年6月から、エンシュア・リキッドやラコールNFといった「栄養補給を目的とする医薬品」の保険給付が大きく変わる見込みです。中医協の資料や財務省の予算資料では、「経管栄養の場合等を除き保険給付除外」という方向性が示されており、経口摂取できる患者への処方は原則として保険適用外になる可能性があります。

この記事では、制度改正の対象となる医薬品、見直しの理由、中医協での賛否、そして薬局薬剤師が今から準備できる実務対応を整理します。制度の詳細はまだ確定していませんが、“例外要件”の定義が曖昧なままスタートすると現場が混乱します。誤解されやすいので先に言うと、「医師が必要と認めた場合は保険適用」という運用が本当に機能するのかは、最終通知次第です。

「経口で摂取できる人は保険外に」――見直しの対象と背景

対象となる医薬品は6品目

中医協の資料では、薬効分類325「たん白アミノ酸製剤」のうち、以下の6品目が「食品に類似した医薬品」として挙げられています。

• エンシュア・リキッド
• ツインラインNF配合経腸用液
• ラコールNF配合経腸用液
• エネーボ配合経腸用液
• イノラス配合経腸用液
• エンシュア・H

これらは「手術後患者の栄養保持」や「経口的食事摂取が困難な場合の経管栄養補給」を効能・効果としていますが、実際には通常の食事と同様に経口投与されるケースも少なくありません。

なぜ見直しが議論されているのか

中医協資料によれば、理由は明快です。同程度の栄養価を持つ市販食品が存在するため、通常の食事による栄養補給が可能な患者への”追加的な栄養補給”は食品で代替できるという整理です。

でも、患者さんが自分で栄養食品を買うって、けっこう高くないですか？

オカメインコ

ポッポ先生

そこが現場の懸念ですね。市販の栄養食品は1本200〜300円前後のものもあり、継続購入の負担は無視できません。ただし制度上は、”保険で賄うべき医療”と”自費で賄うべき食費”の境界を整理する、という論点で進んでいます。

財務省の予算資料では、この見直しによる削減見込みは▲100億円とされています（一部で「400億円」という数字が流れていますが、政府資料上は確認できません）。

「経管栄養の場合等を除き保険給付除外」の意味

財務省資料には、2026年6月以降、経管栄養の場合等を除き保険給付除外と明記されています。逆に言うと、経管栄養で使用している患者は引き続き保険適用という整理です。

ここ、迷いやすいところです。「等」が何を指すのか――手術後は？フレイルは？医師が必要と認めた場合は？――が最終通知で明確にならないと、疑義照会が殺到する恐れがあります。

「医師が必要と認めた場合」はどう扱われるのか――例外要件の不透明さ

中医協での賛否：診療側は「医師の判断」を強調

中医協総会（2025年12月12日）では、診療側委員から強い反対意見が出ています。

支払側の主張：効能・効果に沿った厳格運用を

一方、支払側の松本委員は、「医薬品と同等以上の栄養価を持つ食品が存在するため、給付の適正化は現実的である。効能・効果に明記されている”手術後”や”経口的食事摂取が困難な場合”に限定すべきであり、単なる低栄養というだけで漫然と処方されることがないよう、運用ルールの厳格化を求めたい」と述べています。

つまり、”医師が必要と認めた”だけでは保険適用にならない可能性もあるってことですか？

オカメインコ

ポッポ先生

現時点では不透明です。最終的な通知で、”医師の判断”をどこまで尊重するのか、それとも”効能・効果に明記された条件”に厳格に限定するのか、が決まります。私なら、まず通知の文言を確認してから判断します。

例外要件の定義が肝になる

制度設計の最大の論点は、“等”の範囲です。経管栄養以外に、どんな患者が保険適用対象になるのか。

ここが曖昧だと、薬局は処方箋を受け取るたびに「この患者は保険適用か、自費か」を判断できず、疑義照会が増えます。現場だとここで詰まりがちです。

現場で起きそうな困りごと――患者負担・疑義照会・在宅継続性

① 患者負担の増加と相談対応

経口摂取で栄養補助として処方されていた患者が、保険適用外になると自費または市販食品への切り替えを迫られます。市販の栄養補助食品は1本200〜300円前後。月30本使用すると6,000〜9,000円の負担増です。

正直、患者さんから「なんで急に自費なの？」って言われたとき、どう説明すればいいんですか？

オカメインコ

ポッポ先生

まず、制度改正があったこと、保険適用の条件が厳格化されたことを伝えます。その上で、”医師に相談すれば、治療上必要と認められた場合は保険適用になる可能性がある”と補足するのが現実的です。ただし、この”可能性”が本当に機能するかは通知次第なので、断言しないほうが安全です。

② 処方意図・適応背景の確認ニーズ

「手術後」「経管栄養」「他で代替不能」など、医学的必要性を示す情報が処方箋にないと、薬局側は判断できません。中医協でも「運用ルールの明確化」が議論されており、処方理由の記載や疑義照会の必要性が高まる可能性があります。

③ 在宅・介護領域での継続性

在宅患者の場合、市販食品を継続的に購入することが物理的・経済的に困難なケースがあります。小坂委員が指摘したように、在宅医療で「治し、支える」ために使っているケースが保険外になると、栄養管理そのものが破綻するリスクがあります。

どうですか？ここ、心当たりありませんか。在宅で訪問している患者さんの中に、エンシュアやラコールを使っている方、いらっしゃいませんか。

薬局が今から準備できること――患者リスト・処方意図確認・代替導線

制度の詳細は確定していませんが、今からできる準備はあります。私なら、まず以下の3つから手をつけます。

① 影響患者の棚卸し

エンシュア等が処方されている患者を抽出し、以下を整理します。

この棚卸しをしておけば、制度スタート時に慌てずに済みます。

でも、忙しくてそんな時間ないです…

オカメインコ

ポッポ先生

全患者を一度に整理する必要はありません。まずレセコンで該当薬剤の処方患者をリストアップして、訪問薬剤管理や服薬指導のタイミングで少しずつ確認していくのが現実的です。

② 医療機関との合意形成ポイント整理

処方理由の記載や説明材料を事前に整えます。支払側が「運用ルールの明確化」を求めている以上、処方箋への記載（手術後、経管栄養、嚥下障害など）が必要になる可能性があります。

今のうちに、「この患者はなぜエンシュアが必要か」を医師と共有しておくと、疑義照会がスムーズです。

③ 代替導線の設計

保険外の栄養補助食品への切り替えが生じる場合、費用感・選択肢・継続支援（栄養指導連携等）を院内外で整理します。

ただし、ここで重要なのは、「保険外になったから市販品を買ってください」と突き放すのではなく、「医師に相談すれば保険適用になる可能性もあります」と伝えることです。

まとめ：制度の詳細を待ちつつ、できる準備は今から

2026年6月から、エンシュア等の保険給付は「経管栄養の場合等を除き保険給付除外」の方向性です。ただし、”等”の範囲（手術後、フレイル、医師の判断など）は最終通知で確定します。

制度が確定する前に準備を進めておけば、患者対応も疑義照会もスムーズになります。

ポッポ先生

最終的な要件は、厚生労働省の通知や中医協の議事録を確認してください。制度は変わります。その前提で、現場をどう守るか。私たち薬剤師の実務設計が試されています。

一次情報の確認先
・中医協 総－2「個別事項（その15）食品に類似した医薬品の薬剤給付の適正化について」（2025年12月12日）
・財務省「令和8年度予算のポイント」