【薬剤師のためのEBM講座】第2回_臨床疑問の立て方PICO

日々の業務のなかで、「あれ、この薬の使い方で本当にいいのかな」「この組み合わせ、大丈夫だろうか」と感じる瞬間がありませんか。でも、いざ調べようとすると何から手をつけていいかわからず、結局そのままにしてしまう。ここ、心当たりありませんか。

そのモヤモヤを「調べられる疑問」に変えるための道具が、PICOフォーマットです。PICOは臨床疑問を整理するための枠組みで、EBMの最初のステップにあたります。

この記事では、PICOの使い方を薬局の現場に即して解説します。難しい統計の話は出てきません。疑問の「立て方」を変えるだけで、情報の探しやすさが変わる。その感覚をつかんでもらえればと思います。

背景疑問と前景疑問 ― 2種類の「わからない」を区別する

臨床疑問には、大きく分けて2種類あります。この区別が最初のポイントです。

背景疑問（Background question）

「〜とは何か」「〜はどのような機序か」といった基礎的な知識に関する疑問。

リナグリプチンはどんな薬か？
CKDのステージ分類はどうなっているか？
ワルファリンの作用機序は？

前景疑問（Foreground question）

「AとBではどちらが良いか」「この治療は効果があるか」といった、比較や判断を含む疑問。

2型糖尿病患者にSGLT2阻害薬を追加すると、DPP-4阻害薬と比べてHbA1cはどのくらい下がるか？
高齢のCKD患者にNSAIDsを使うと腎機能悪化リスクはどの程度か？

でも、背景疑問って調べるまでもなくない？教科書を見ればわかるし…

オカメインコさん

ポッポ先生

背景疑問は教科書や添付文書で解決できることが多いです。一方、前景疑問は教科書だけでは答えが出にくい。PICOが力を発揮するのは、この前景疑問のほうですね

私ならまず、「いま自分が持っている疑問は背景と前景のどちらか？」を確認します。この仕分けだけで、次に何を調べればいいかが変わってきます。

PICOとは何か ― 4つの要素で疑問を整理する

PICOは前景疑問を構造化するためのフォーマットで、4つの要素の頭文字です。

要素	英語	意味	考えるポイント
P	Patient / Problem	どんな患者・問題か	年齢、性別、疾患、重症度など
I	Intervention	何をするか（介入）	薬剤、用量、治療法など
C	Comparison	何と比べるか	別の薬、プラセボ、無治療など
O	Outcome	どうなるか（結果）	改善、副作用、死亡率など

たとえば「高齢の2型糖尿病患者に、メトホルミンにSGLT2阻害薬を追加するのと、DPP-4阻害薬を追加するのでは、心血管イベントのリスクはどちらが低いか」という疑問なら、次のように整理できます。

P：メトホルミンを服用中の高齢2型糖尿病患者
I：SGLT2阻害薬の追加
C：DPP-4阻害薬の追加
O：心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中など）の発生率

どうですか？　疑問がぐっと具体的になりませんか。

それってつまり、4つの枠に当てはめるだけってこと？簡単そうだけど…

オカメインコさん

ポッポ先生

枠組みは単純です。ただ、“何をOutcomeにするか”で検索結果がかなり変わります。ここは押さえたいです。HbA1cの数値改善を見たいのか、心血管イベントを見たいのかで、必要なエビデンスが違ってきますね

薬剤師の現場で使うPICO ― 具体例で感覚をつかむ

PICOは概念を知るだけでなく、実際に使ってみて初めて身につきます。薬局の現場で遭遇しやすい疑問をいくつかPICOに変換してみます。

例1：服薬指導で生まれる疑問

「睡眠薬を長期服用している高齢患者さんに、減薬を提案したい。でも、急にやめて不眠が悪化しないだろうか？」

P：ベンゾジアゼピン系睡眠薬を長期服用している高齢者
I：段階的な減薬
C：現行用量の継続
O：不眠の再燃率、転倒リスク、離脱症状の発生率

例2：疑義照会で生まれる疑問

「腎機能が低下した患者にメトホルミンが処方されている。どの程度のeGFRまでなら使えるのか？」

P：eGFRが低下した2型糖尿病患者
I：メトホルミンの使用
C：メトホルミンの中止（他剤への変更）
O：乳酸アシドーシスの発生率、血糖コントロール

例3：処方提案で生まれる疑問

「心不全患者にループ利尿薬が出ているが、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）を追加提案すべきか？」

P：ループ利尿薬を服用中の心不全患者（LVEF低下）
I：MRA（スピロノラクトンなど）の追加
C：MRAなし（ループ利尿薬のみ）
O：全死亡率、心不全による入院率、高カリウム血症の発生率

例4：DI業務で生まれる疑問

「医師から”この患者さん、ワルファリンとミコナゾールゲルを併用しても大丈夫か”と問い合わせがあった」

P：ワルファリン服用中の患者
I：ミコナゾール口腔用ゲルの併用
C：ミコナゾール以外の抗真菌薬の使用
O：INR上昇の程度、出血イベントの発生率

正直、難しくないですか？ Outcomeを複数設定するのがちょっと…

オカメインコさん

ポッポ先生

Outcomeは複数あってかまいません。ただ、検索するときは”自分が一番知りたいOutcome”を1つ決めておくと効率的ですね。あとから追加しても大丈夫です

「でも、こんなに丁寧にPICOを作る時間がないよ」と思いませんか。わかります。完璧なPICOを作ることにこだわりすぎないほうがいいです。まずはざっくりでもPICOの形に当てはめてみる。それだけで「何を調べればいいか」が見えてきます。

Outcomeの選び方で見える世界が変わる ― 「何を測るか」の落とし穴

PICOの4要素のなかで、実はOutcomeの設定がいちばん奥が深い。ここ、迷いやすいところです。

たとえば、ある降圧薬の効果を見たいとき、Outcomeを「血圧の低下幅」にするか「脳卒中の発生率」にするかで、意味合いがまったく違います。血圧が下がっても脳卒中が減らなければ、患者さんにとっての意味は限定的です。

このように、Outcomeには「代用指標（サロゲートエンドポイント）」と「真のエンドポイント（ハードエンドポイント）」があります。

代用指標：HbA1c、血圧値、LDLコレステロール値など。測定しやすいが、患者さんにとって直接的な意味があるとは限らない
真のエンドポイント：死亡、心筋梗塞、脳卒中など。患者さんにとって直接的に意味がある結果

でも、HbA1cが下がれば合併症も減るんじゃないですか？

オカメインコさん

ポッポ先生

多くの場合はそうですが、”必ず”ではありません。代用指標が改善しても、真のエンドポイントが改善しなかった薬もあります。ここは押さえたいです

PICOを使いこなすコツ ― よくある疑問タイプを知る

臨床疑問には、治療以外にもいくつかのタイプがあります。PICOは主に治療の疑問に使いますが、他のタイプも知っておくと整理がしやすくなります。

疑問タイプ	内容	PICOの適用
治療（Therapy）	「AとBではどちらが効くか」	PICOが最も活躍する場面
害（Harm）	「この薬で副作用は増えるか」	PICOで整理可能
診断（Diagnosis）	「この検査でどの程度正確に診断できるか」	PICOの変形を使う
予後（Prognosis）	「この疾患の経過はどうなるか」	Cが不要なこともある
病因（Etiology）	「何が原因でこの疾患が起きるか」	観察研究が中心

しないほうが安全です、すべての疑問を無理にPICOに押し込めるのは。「この患者さんの検査値が異常な理由は何か？」のような疑問は、PICOよりも教科書を開くほうが早いです。

まとめ ― モヤモヤをPICOに変換する習慣をつける

臨床疑問には「背景疑問」と「前景疑問」があり、PICOは前景疑問を整理する道具
PICOの4要素：Patient（患者）、Intervention（介入）、Comparison（比較）、Outcome（結果）
薬剤師の服薬指導・疑義照会・処方提案・DI業務の場面で、PICOは日常的に使える
Outcomeの設定が大切。代用指標と真のエンドポイントの区別を意識する
完璧なPICOを最初から作る必要はない。まずはPとIだけでも整理してみる
PICOは疑問の整理だけでなく、見つけた情報を批判的に見るための基準にもなる

次の一歩として、今週の業務中に「あれ？」と思った疑問を1つだけ、PICOの形に書き出してみてください。ノートの端でもスマートフォンのメモでも構いません。「書き出す」だけで、疑問が調べられる形に近づきます。

次回は、PICOで整理した疑問を実際にどう調べるか——忙しい薬剤師のための情報検索術を解説します。

確認先（一次情報）：Richardson WS, et al. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12-A13.

【薬剤師のためのEBM講座】第2回_臨床疑問の立て方PICO