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薬局薬剤師の皆さん、PISCSを活用してみませんか?

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先日、クローズドな勉強会で、PISCSについてを教えていただき、「薬局でも活用できると思うよ」というアドバイスをいただきましたので、みんなにも使っていただきたいので、今回はPISCSについて紹介します。

そもそもPISCSとはなんぞや?

PISCSとは、Pharmacokinetic Interaction Significance Classification Systemの頭文字をとったもので、DeepLで翻訳してみると、薬物動態学的相互作用意義分類体系だそうです。

薬物動態学的相互作用意義分類体系
直訳してもよく分からないと思いますので、PISCSのしっかりした解説をのせます。

PISCSとは

薬剤を層別化することで,網羅的に臨床的重要性を考慮して相互作用を注意喚起する方法

はい、まだいまひとつピンときませんよね・・・
私は、CYP(主に3A4)による相互作用の影響がどの程度か簡易的に予測するツールと考えています。
(専門家の間違っていたらゴメンナサイ)

CRとIRに基づく相互作用の考え方

PISCSどこいったんだ!?と思われるかもしれないが許してほしい。PISCSを紹介するには、まずこのCRとIRに基づく相互作用の考え方について知っておく必要があります。

上述の通り、PISCSはCYP(主に3A4)による相互作用の影響がどの程度か簡易的に予測するツールだと私は認識しています。そうなると、下記のふたつの薬剤情報が必要になってきますよね。

  • どの程度CYPによる代謝の影響を受けるのか
  • どの程度CYPを阻害するのか

CR(contribution ratio):寄与率について

CYPの阻害を受けてしまう薬剤であっても、大きく影響を受けてしまう薬剤と、そこまで影響を受けない薬剤があります。その影響の指標としてCR(寄与率)というのがあります。

IR(inhibition ratio):阻害率について

上記のCR同様に、IR(阻害率)もあります。CYPを阻害する薬剤でも、阻害率が強い薬剤もあれば、そこまで強くない薬剤もありますよね。また投与量によってもIRの値は変わってきます。

CRとIRから相互作用(血中濃度)の影響を予測する

相互作用を起こす二つの薬剤(基質薬と阻害薬)のCR(寄与率)、IR(阻害率)が分かったら、下記の式で血中濃度の影響を予測することができます。

上記の式より、AUCの上昇率を予測することにより、減量したほうがいいのか、それとも中止したほうがいいのかそのままで経過観察でいいのかなど、相互作用を起こすので注意という添付文書の記載だけだったものがより具体的になります。

CR、IRって添付文書にのってないよね?

上記で、CRとIRによる血中濃度予測について理解したかと思いますが、じゃあ基質薬のCRと阻害薬のIRってどうやったらわかるの?と思いますよね。だって、添付文書にCR=0.87とかのっていませんからね。

薬局で相互作用で問題になることが多いCYP3A4に関しては、日本医療薬学会の「医療現場における薬物相互作用へのかかわり方ガイド」に代表的な薬剤のCRとIRが記載されています。

代表的な基質薬のCR(CYP3A4)

基質薬CR(寄与率)
シンバスタチン1.00
ロバスタチン1.00
ブスピロン0.99
ニソルジピン0.96
トリアゾラム0.93
ミダゾラム0.92
フェロジピン0.89
シクロスポリン0.80
ニフェジピン0.78
アトルバスタチン0.68
ゾルピデム0.40

代表的な阻害薬のIR(CYP3A4)

阻害薬IR(阻害率)
ケトコナゾール (200-400mg1.00
ボリコナゾール (400mg)0.98
イトラコナゾール(100-200mg)0.95
テリスロマイシン (800mg)0.91
クラリスロマイシン (500-1000mg)0.88
サキナビル (3600mg)0.88
ネファゾドン (400mg)0.85
エリスロマイシン (1000-2000mg)0.82
ジルチアゼム (90-270mg)0.80
フルコナゾール (200mg)0.79
ベラパミル (240mg-480mg0.71
シメチジン (800-1200mg)0.44
ラニチジン (300-600mg)0.37
ロキシスロマイシン (300mg)0.35
フルボキサミン (100mg-200mg0.30
アジスロマイシン (250-500mg0.11

添付文書から計算してみる

代表的な阻害薬のIRについては、記載されていますが、影響をうける基質薬のIRについては十分ではないかと思います。
しかし、先ほどの計算式から、CRは算出することが可能です。

るるーしゅ

るるーしゅ

まさかの自分じゃ出来なくて、妻にやってもらいました

例題を用いて計算してみましょう。下記はナウゼリンの添付文書です。

16.7 薬物相互作用
16.7.1 イトラコナゾール
外国人健康成人15例に本剤(経口剤、20mg ) 、単回投与)とイトラコナゾール(200mg/日、5日間反復投与)を併用投与したとき、本剤のCmax及びAUC0-∞はそれぞれ2.7倍及び3.2倍増加した 。

イトリゾールのIR(阻害率)は医療薬学会の「医療現場における薬物相互作用へのかかわり方ガイド」より0.95、AUCの上昇率が3.2倍とのことなので、上記の計算式に当てはめてみると、CRは0.72とでます。

PISCSにもどります

CRとIRについて計算方法などを理解したと思いますので、PISCSについて戻りたいと思います。
PISCSは、CRとIRに基づく AUC 変化の早見表AUC 変化の程度と注意喚起の程度を基質の薬物毎あるいは薬効毎に設定したもので構成されています。

例:ナウゼリンの事例でPISCS活用

さきほど、ナウゼリンがCYP3A4の基質薬としてのCRが0.74と算出されました。じゃあクラリスロマイシンと併用したときは、どの程度の影響になるのでしょうか?

残念ながら添付文書上には、CYP3A4で代謝されることは記載されていますが、どの程度影響受けるかの記載はありません。

しかし、クラリスロマイシン (500-1000mg)のIR(阻害率)は0.88とわかっていますので、上記のCRとIRに基づく AUC 変化の早見表に当てはめてみると…

るるーしゅ

るるーしゅ

このように予測することが可能ですね

更新PISCSを利用した処方事例をひとつ紹介していますので、参考にしてみてください

PISCSの注意点

今回紹介したPISCSですが、あくまでも予測ツールです。
添付文書上に併用注意で名前が挙がっているけど、どの程度の影響なのか予測もつかないといったものが、PISCSを利用することである程度予測がつくようになるといった感じです。

るるーしゅ

るるーしゅ

東大病院薬剤部副部長の大野能之先生がCRーIR法やPISCSを現場で活用する際にこんなことをいっていました

DDIの評価やマネジメントに限らず、専門家として適切な情報提供を行ううえで重要な点は、記載してあることをただ伝えるだけではなく、その情報の妥当性やlimitationも理解した上で情報提供し、さらにその先に予測される複数の事象や対応まで想像して、必要に応じて議論することである。

調剤と情報 2020年7月号より

上記のナウゼリンについても、実は添付文書上にエリスロマイシンとのデータも記載されており、そちらのデータでCRを算出するとすこし値がずれます。
また、AUCが2.8倍になることが、臨床的にどのような意味があるのかは個別に考える必要があります。

「AUCが2.8倍になります、どうしますか?」といった疑義照会をするためではなく、しっかりとその先のことまで想像して対応してほしいです。

るるーしゅ

るるーしゅ

わたしもPISCSという名前はしっていたが難しそうと思って、見て見ぬふりをしていました。
今回、友人に教えていただき、しっかりと理解できているかは怪しいですが、エビデンス同様にPISCSも海を航海する際の灯台になるのではないかなと思っています。

今後、医薬品の相互作用をWEB上でできるシステムが現在開発中とのことですので、出来上がるのを期待しましょう。ただ、みんなが待ち望んでいたほうが早く出来上がる気がするので、みんなPISCS活用しましょう

CR-IR法で相互作用を予測するページも作成しました(まだ量が不十分ですが)ので、よろしければご活用ください。

参考資料
  • 「医療現場における薬物相互作用へのかかわり方ガイド」日本医療薬学会
  • 大野 能之,【薬学的管理の質が上がる!デキる薬剤師の薬物相互作用マネジメント】基礎編 現場でCR-IR法やPISCSを運用するうえでのポイントと注意点,調剤と情報 26巻9号 Page1594-1598(2020.07)
  • ナウゼリン錠添付文書

なんかすごい煽り文句で記載しましたが、若い薬剤師の方々が自分のキャリアについて考えてほしいなと思っています。

それは、薬剤師免許だけあれば食べていけるというのも、今後は難しくなっていくからです。

東京などの大都市では、売り手市場から買い手市場へシフトしていて、今までのように何の実績もない薬剤師が好待遇で働き場所が見つかるということはなくなってきています。

もちろん数年で急に免許だけでは雇ってもらえないという事態になる可能性は低いですが、若手薬剤師の皆さんはあと20~30年は薬剤師として働きますよね?

新卒で入社した職場が、大学時代のインフルエンサー的な立場な人が勧めていたからという理由で決めたという若い薬剤師の方が最近増えたことも知っています。

わたし自身、それが悪いとは思いません(だって判断材料少ないですし、赤信号みんなで渡れば怖くないって思いますもんね)

ただ働いてみて、自分の薬剤師としての働き方をしっかりと考える機会が必要だと思います。

薬剤師としての働き方も十人十色で、色々あると思います。薬剤師としてのやりがいを重視する人お金を稼ぐための手段でしかないと割り切っている人など正解はないと思います。

自分がどの程度の生活水準で生きていきたいのか?(休みや食事、旅行、車、ブランド品など)、言い換えると自分の幸せとは何か?ということをしっかりと考えてください。

これをしっかり考え抜いたうえで、じゃあ今後、必要とされる(市場価値の高い)薬剤師はどうなんだろ?そのために今から出来ることは何だろう?と考えてみてください。

るるーしゅ

るるーしゅ

対人業務をしっかりと出来ている薬剤師は市場価値が高いと思います。(服用薬剤調整支援料の算定実績が内容を伴っている)

今いる職場はダメだから転職!と安易に思う方がいるかもしれませんがよく考えましょう。

環境を理由すると自分に非がないように思ってしまうかもしれませんが、その選択をしたのはあなた自身です。結局、転職先でも同じように環境を理由にして、転職を繰り返す薬剤師になってしまうかもしれません。

今いる職場で、自分をどう高めていけるかを考え抜いたうえで、やっぱり今の職場のままではダメだとなった場合に転職というのが頭に浮かぶことが望ましいです。

若いうちにキャリアビジョンを描いておくと、日々のこなす作業の見え方が変わってきます。こういう若手はよく成長し、周りと差がついてきます。
(私自身、そういう若手をまとめて指導する立場なので身をもって体感しています)

働いてから今まで、自分の働き方について考えたことがないという方は是非とも一度キャリアについて考えてみてください。
(参考:薬剤師のキャリアを考える上で知っておきたい10のコト

あと安易な転職はしないようにと言いましたが、自分の市場価値を調べたりする転職活動はしてもいいです(当たり前ですが…)

自分のキャリアの相談や、転職エージェントと仲良くなっていくことで有利になることがありますので、よければ利用してみてください。(下記にオススメの転職エージェントをのせます)

ただ転職エージェントの方にすべてお任せというのはダメですからね(汗)

るるーしゅ

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転職サイトの比較で、どこを見てもオススメしている2社新鮮味がないかもしれませんが、オススメなんてそんなもんです。

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アラフォーの薬剤師です。
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